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診斷書上有寫『手術』,為何保險公司不理賠?投保醫療險,你該注意的事。

已更新:2022年11月16日


有個朋友因為子宮內膜異位,上個月到醫院進行達文西腹腔鏡手術,後續復原狀況蠻不錯的,於是就自行備妥了申請書、診斷證明書、收據這三項資料向保險公司申請理賠,沒想到這筆保險理賠金入帳之後,卻與預期中的金額差了一大截,仔細瞧瞧理賠明細,才發現這次達文西腹腔鏡手術的花費未被保險公司認列在手術的理賠限額中,而是連同其他部分負擔項目併入住院醫療費用限額內合併理賠,她不解為什麼明明保單理賠項目有包含住院與門診手術費用保險金,但是這次卻無法申請到這筆錢?


保單條款對「手術定義」不盡相同


各家保險公司對手術的定義不大相同,手術定義牽涉到承保範圍的限縮與否,條款大致可分為兩大類型


第一類、健保2-2-7所列舉的手術


近幾年的醫療健康保險條款,則多將「手術」定義為:「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」
此保單條款對於『手術』的定義有特別載明須符合健保2-2-7所列舉之手術

而近幾年的醫療健康保險條款,則多將「手術」定義為:「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」,也就是只有在符合健保第2部第2章第7節_手術(簡稱:健保2-2-7)項目下,才是保險公司條款所認定的手術。相反地,如果進行的治療歸類在健保第2部第2章第6節_治療處置(簡稱:健保2-2-6)的話,就不在保單條款的理賠範圍,常見的達文西手術手術、海扶刀子宮肌瘤消融術,或是各類的切開術、引流術..等等,就屬於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準當中的治療處置,並非在診斷書上有提及『手術』相關的醫囑,就能符合理賠標準。




如何查詢是處置還是手術?

Step1. 上健保局「醫療服務給付項目及支付標準查詢」網站
Step2. 輸入關鍵字查詢診療項目的編號
Step3. 對照「全民健康保險醫療費用支付標準」
即可了解這個項目是屬於「治療處置」還是「手術」。



治療處置與手術理賠差很大!如何查詢是處置還是手術?
醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務

第二類、廣泛性的手術


此條款僅對門診手術特別定義,在手術的認定上是比較寬鬆的。

當保戶進行的手術不在「手術名稱及費用」附表項目時,保險公司還會和保戶「協議」比照該表內「程度相當」的手術項目核算給付金額。
可與保險公司協議比照程度相當手術的理賠機制

另外一類的醫療險或手術險等,針對手術並沒有限定「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」,而是於保單條款中以附表方式列出各大類手術名稱,理賠與否以及金額,就依此表為依據,這對於採取新型態的微創手術或無創手術治療的患者,較為有利。