診斷書上有寫『手術』,為何保險公司不理賠?投保醫療險,你該注意的事。

更新日期:10月 7


有個朋友因為子宮內膜異位,上個月到醫院進行達文西腹腔鏡手術,後續復原狀況蠻不錯的,於是就自行備妥了申請書、診斷證明書、收據這三項資料向保險公司申請理賠,沒想到這筆保險理賠金入帳之後,卻與預期中的金額差了一大截,仔細瞧瞧理賠明細,才發現這次達文西腹腔鏡手術的花費未被保險公司認列在手術的理賠限額中,而是連同其他部分負擔項目併入住院醫療費用限額內合併理賠,她不解為什麼明明保單理賠項目有包含住院與門診手術費用保險金,但是這次卻無法申請到這筆錢?


保單條款對「手術定義」不盡相同


各家保險公司對手術的定義不大相同,手術定義牽涉到承保範圍的限縮與否,條款大致可分為兩大類型


第一類、健保2-2-7所列舉的手術


此保單條款對於『手術』的定義有特別載明須符合健保2-2-7所列舉之手術

而近幾年的醫療健康保險條款,則多將「手術」定義為:「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」,也就是只有在符合健保第2部第2章第7節_手術(簡稱:健保2-2-7)項目下,才是保險公司條款所認定的手術。相反地,如果進行的治療歸類在健保第2部第2章第6節_治療處置(簡稱:健保2-2-6)的話,就不在保單條款的理賠範圍,常見的達文西手術手術、海扶刀子宮肌瘤消融術,或是各類的切開術、引流術..等等,就屬於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準當中的治療處置,並非在診斷書上有提及『手術』相關的醫囑,就能符合理賠標準。


補充說明:

如何查詢是處置還是手術?

Step1. 上健保局「醫療服務給付項目及支付標準查詢」網站

Step2. 輸入關鍵字查詢診療項目的編號

Step3. 對照「全民健康保險醫療費用支付標準」

即可了解這個項目是屬於「治療處置」還是「手術」。


醫療服務給付項目及支付標準網路查詢服務

第二類、廣泛性的手術


此條款僅對門診手術特別定義,在手術的認定上是比較寬鬆的。

可與保險公司協議比照程度相當手術的理賠機制

另外一類的醫療險或手術險等,針對手術並沒有限定「符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」,而是於保單條款中以附表方式列出各大類手術名稱,理賠與否以及金額,就依此表為依據,這對於採取新型態的微創手術或無創手術治療的患者,較為有利。


至於當遇到保戶所採取治療的手術若不在「手術名稱及費用」附表項目時,那是不是代表就無法申請理賠了呢?放心!一般而言,保險公司還會和保戶「協議」比照該表內「程度相當」的手術項目核算給付金額,這個部分在保單條款中一定會有說明;換言之,若保單條款不提供可與保險公司協議比照程度相當手術的理賠機制,當保戶進行的手術不在手術附表內就無法獲得理賠,投保前一定要特別注意這個部分。


手術宜涵蓋住院手術以及門診手術

越來越多的新型態治療方式,相較於傳統手術通常能讓病患住院天數縮短、傷口較小且恢復迅速,某些治療甚至只需要在門診就可以完成,所以在投保時可先注意條款是否設計有「門診手術」的理賠項目,最好是不分門診與住院,只要符合手術定義就理賠,如此才能避免被條款限「住院」時才提供理賠的問題。


實支實付與定額給付型可互相搭配

若以理賠方式來區分,醫療保險可分為實支實付型以及定額給付型,究竟何者優劣?我認為這兩者各有不同的優勢,「實支實付」保費便宜,適合用來填補實際金錢損失;而「定額給付」,理賠相對單純,不管手術實際花費多寡,該手術項目應理賠多少金額就賠多少,因此定額型的理賠金有時可能高過於實際所花費的錢,這部分可用來補償生病時所衍伸的相關損失,例如:收入減少、交通往返成本、營養品費用...等等。


補充說明:

1.實支實付 vs. 定額給付

實支實付-在某個上限內花多少賠多少,憑診斷證明及醫療收據來申請給付,這種方式又被稱為「限額」。

定額給付-主要憑診斷證明申請給付,保險公司依據各手術項目的給付倍數賠付保險金。


2.在規劃上建議以實支實付型的醫療健康保險為優先,預算充足則再搭配可副本理賠的實支實付型商品 ( 俗稱雙實支規劃 ),或是定額給付型商品。


善用「契約變更」權利,讓舊保單也能跟上醫療趨勢。

規劃新保單只要掌握我前幾項所提的大方向及大原則就行了,但是如果發現自己過去所買的舊保單,理賠條件不是這麼好(ex.無理賠門診手術、手術認定嚴格、保障額度不足..)或是不符合現在的醫療趨勢 ( ex.新型態醫療推陳出新速度快、住院時間縮短、自費金額攀升..),難道只能再買一張保單嗎?這麼做,保費支出勢必又得增加,其實我們可以善用保單契約變更當中的「保障內容變更」權利,加保新的保險商品、取消舊的保險商品,讓舊保單在整體保費不改變太大的前提下,也能跟上醫療趨勢。不過,我要提醒大家,每個商品都有其投保規則限制,因此想藉由「保障內容變更」來調整保單的保障完整性,建議還是要跟你的保單服務人員諮詢與討論喔!

善用「保障內容變更」權利


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